Aanmelden

tr Başvuru kayıt formu

Als je zwanger bent en je wilt je aanmelden, doe dit bij voorkeur zo snel mogelijk. We kunnen je dan in een vroeg stadium alle belangrijke informatie geven.
Voor de aanmelding heb je geen verwijzing van de huisarts nodig.

Inschrijven kan telefonisch via 070 325 89 15. Ben je niet in de gelegenheid om tijdens het telefonisch spreekuur te bellen, spreek dan gerust het antwoordapparaat in. Wij bellen je terug.

Digitaal aanmelden kan via onderstaand inschrijfformulier. Je ontvangt na de aanmelding een automatische bevestiging. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met je op.

Voornaam (van de aanstaande moeder)
Achternaam (van de aanstaande moeder)
Geboortedatum (van de aanstaande moeder)
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer mobiel
Evt. tweede telefoonnummer
Emailadres
Burgerservicenummer (BSN)
Huisarts
Is het je eerste zwangerschap?
Zo nee: was je eerder onder controle bij onze praktijk?
Datum van de eerste dag van de laatste menstruatie
Ben je eerder in deze zwangerschap bij een gynaecoloog geweest?
Zo ja, wat is de naam van het ziekenhuis en de gynaecoloog?
Wil je in aanmerking komen voor prenatale screening?
Vragen en/of opmerkingen

Uw gegevens worden verzonden via een beveiligde verbinding.