Inschrijfformulier kinderwensspreekuur

Als er in de toekomst of nu een kinderwens is, dan zien we je/jullie graag op ons kinderwensspreekuur.
Via onderstaande formulier kun je je aanmelden.
Na ontvangst zullen we binnen enkele dagen een afspraak maken voor een eerste consult. .

Wij zouden het erg fijn vinden als je de vragenlijst op www.zwangerwijzer.nl invult.
Het invullen van de anonieme vragenlijst duurt circa 15 minuten.
Na het beantwoorden van de vragen krijg je een overzicht van je antwoorden
en meer informatie over eventuele risico’s.
Je kunt van dit overzicht een printje maken en die meenemen naar het kinderwensspreekuur,
en/of direct e-mailen naar ons e-mailadres info@kortekaas-verloskundigen.nl,
zodat wij voordat je langs komt al over die informatie beschikken.

Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Evt. tweede telefoonnummer
Emailadres
Burgerservicenummer (BSN)
Huisarts
Ben je eerder zwanger geweest?
Heb je al een kind/kinderen?
Ben je al eerder bij een gynaecoloog geweest?
Zoja ja, waarvoor?
Vragen en/of opmerkingen
Ik ga akkoord met het privacy- en dataveiligheidsbeleid bij het verzenden van dit formulier.

Uw gegevens worden verzonden via een beveiligde verbinding.